Bevor die außerklinische Intensivpflege tatsächlich beginnen und finanziert werden kann, muss die ärztliche Verordnung in der Regel von der Krankenkasse genehmigt werden. Die Genehmigung ist also der Schritt, mit dem die Kasse die Kostenübernahme verbindlich zusagt. Erst danach werden die Leistungen des Intensivpflegedienstes übernommen.
Wie läuft die Genehmigung ab? Auf Grundlage der Verordnung und des Behandlungsplans prüft die Krankenkasse, ob die Voraussetzungen für den Leistungsanspruch nach § 37c SGB V erfüllt sind. Dazu beauftragt sie häufig den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Begutachtung, die meist persönlich vor Ort stattfindet. Der MD verschafft sich ein Bild von der gesundheitlichen Situation, der Versorgung und den Hilfsmitteln und gibt der Kasse eine fachliche Einschätzung.
Was bedeutet das für den zeitlichen Ablauf? Damit es nicht zu Verzögerungen kommt, wird die Genehmigung idealerweise schon im Rahmen des Entlassmanagements aus dem Krankenhaus auf den Weg gebracht – oft bevor der Mensch entlassen wird. Für die Übergangszeit sorgt die kurz befristete Erstverordnung dafür, dass die Versorgung trotzdem lückenlos starten kann.
Was tun, wenn ein Antrag abgelehnt wird? Versicherte haben das Recht, gegen eine Ablehnung Widerspruch einzulegen. Dabei ist es hilfreich, die Begründung der Kasse genau zu prüfen und fehlende Unterlagen oder ärztliche Stellungnahmen nachzureichen. Eine Pflegeberatung, der Sozialdienst der Klinik oder der Intensivpflegedienst kann beim Widerspruch unterstützen. Wichtig zu wissen: Für die Bearbeitung von Anträgen gelten gesetzliche Fristen. Wer die Abläufe kennt und Unterlagen frühzeitig und vollständig einreicht, kann die Genehmigung beschleunigen und Unsicherheiten vermeiden. So wird aus einem formalen Schritt ein gut planbarer Teil des Versorgungsbeginns.
Für einen reibungslosen Ablauf gilt: Reichen Sie alle Unterlagen vollständig und frühzeitig ein, und notieren Sie sich, wann der Antrag gestellt wurde, da für die Bearbeitung gesetzliche Fristen gelten. Sollte die Genehmigung länger dauern oder ein Antrag abgelehnt werden, lohnt sich die Unterstützung durch den Pflegedienst, den Sozialdienst der Klinik oder eine Pflegeberatung. Mit einer guten Vorbereitung wird aus der Genehmigung ein gut planbarer, unkomplizierter Schritt zum Versorgungsbeginn.
Siehe auch: Verordnung, Medizinischer Dienst, Kostenträger, Entlassmanagement und Pflegeüberleitung